Nerazrešena medicinska misterija: Zašto lekari ne peru ruke?

Savremene studije pokazuju da čak i u industrijski najrazvijenijim zemljama, u proseku manje od polovine bolničkog osoblja redovno pere ruke tokom rada sa pacijentima, što je uzročnik infekcija koje mogu imati fatalan ishod. Britanska vlada je za kampanju „Operite ruke“, namenjenu medicinskim radnicima utrošila 500.000 funti za četiri godine, ali bi za srpske prilike „budžeta u samrtnom ropcu“, za higijensko osvešćivanje u zdravstvu možda bio primenjiviji model jedne američke bolnice: da se slika lekarskih dlanova punih bakterija okači kao skrinsejver na kompjuterima širom bolnice. Rešenje je daleko jeftinije od skupih kampanja, a pokazalo se veoma efikasnim.

Prvi čovek koji je naterao lekare da peru ruke tokom rada u bolnici zvao se Ignjac Semelvajs. I nije dobro završio.

Semelvajs je počeo da radi kao lekar četrdesetih godina 19. veka, kada je smrtnost žena na porođaju bila oko 50 puta viša nego danas. Jedna od najvećih opasnosti koja je pretila porodiljama bila je porodiljska groznica, često kobna i za majku i za dete. Ova bolest, kojoj se nije znao uzrok, zadavala je mnogo muka i tada najboljim bolnicama u Evropi – Londonksoj opštoj bolnici, Pariskom porodilištu, Drezdenskom porodilištu... Zdrave žene bi dolazile u bolnicu da se porode, a onda bi, nakon kraćeg vremena, dobile jaku groznicu i umrle.

Algemajne Krankenhaus, ili Opšta bolnica u Beču, bila je možda najbolja bolnica svog vremena. Od 1841. do 1846. lekari ove bolnice doneli su na svet preko 20.000 beba, ali je u istom periodu umrlo oko 2.000 majki, odnosno svaka deseta. Godine 1847. stanje se pogoršalo: svaka šesta majka umirala je od porodiljske groznice. To je bila godina kada je Ignjac Semelvajs, mladi lekar mađarskog porekla, postao pomoćnik direktora porodilišta bečke Opšte bolnice. Semelvajs je rešio da po svaku cenu otkrije uzrok porodiljske groznice i pokuša da nađe rešenje da se spreči visoka stopa smrtnosti na porođaju. Po njegovom mišljenju, nijedna dotadašnja pretpostavka o uzroku ove bolesti nije bila tačna. Naime, za izazivanje porodiljske groznice krivili u se uski korseti i podsuknje koje su žene nosile sve do poodmakle trudnoće, potom urođene sklonosti ka infekcijama, zagađen vazduh u porodilištima, a kružile su i teze da prisustvo lekara porođaju, s obzirom da su to bili isključivo muškarci, dovodi do patoloških promena u psihi i telu porodilja.. Manje radikalni pristup ogledao se u tvrdnjama da su uzrok prehlada, pogrešna ishrana, prerano prelaženje porodilja iz sale za porođaje u krevet...

Prezreni mesija

Porodiljska groznica je lekare suočavala sa zbunjujućom protivurečnošču: kada su se žene porađale kod kuće uz pomoć babice, što je još uvek bilo uobičajeno, smrtnost je bila 60 puta manja nego kada su se porađale u bolnici. Da bi rešio ovu zagonetku, Semelvajs je počeo da traga za podacima. Sakupljajući statistiku o stopi smrtnosti u svojoj bolnici, otkrio je bizaran obrazac. Bolnica je imala dva odvojena odeljenja: u jednom su osoblje činili lekari i lekarski pripravnici muškog pola, a u drugom babice i njihove pripravnice. Razlika u stopi smrtnosti između ta dva odeljenja je bila ogromna. Mereno za period od šest godna, prosečna stopa smrtnosti u odeljenju sa babicama iznosila je 3,9%, a u odeljenju sa lekarima čak 9,9%, odnosno bila je više nego dva puta veća. Njegovo istraživanje je utvrdilo i to da organizacija u porodilištu i raspodela porodilja u dva odeljenja isključuje mogućnost da lekarima u kontinuitetu dolaze žene slabijeg fizičkog zdravlja, potom da se žene, čiji je grlić materice bio otvoren više od 24 sata razboljevaju gotovo bez izuzetka, i da bolest nije zarazna jer nije prelazila sa porodilja ili novorođenčadi na lakare.



Odgovor je najzad stigao kao posledica tragičnog događaja na sasvim drugom mestu. Jedan stariji profesor medicine, koga je Semelvajs veoma poštovao, iznenada je umro nakon slučajne nezgode. Dok je pokazivao studentu kako da izvede autopsiju, nož u studentovim rukama je skliznuo je i posekao profesorov prst. Simptomi koje je profesor imao pre nego što je umro, veoma su nalikovali onima koje su iskazivale porodilje koje su umirale od porodiljske groznice. Semelvajs je ispitivanjem obdukcijskih nalaza šta je izazvalo smrt uvaženog profesora došao do zaključka da je umro od posledice infekcije, odnosno kako je pribeležio „od čestica iz tela leša na kome je sa studentom vršio autopsiju, koje su preko noža dospele u njegov krvotok“. A onda je Semelvajs shvatio da lekari i studenti veoma često u porodilište odlaze odmah iz sale za obdukciju, pri čemu bi, u najboljem slučaju, samo površno oprali ruke. Mada je trebalo da prođe još skoro dve decenije pre nego što medicinska struka prihvati teoriju o bacilima – koja je tvrdila da su uzrok mnogih bolesti živi mikroorganizmi, Semelvajs je shvatio šta se dešava. Za porodiljsku groznicu bili su odgovorni lekari, koji su prenosili „čestice leševa“ sa pokojnika na porodilje.

To je objašnjavalo zašto je u lekarskom odeljenju stopa smrtnosti bila toliko viša nego u odeljenju babica, ili kod žena koje se porađaju kod kuće, kao i zašto su žene čiji je grlić materice bio duže otvoren podložnije groznici: što je duže žena ležela u tom stanju, to je češće mnoštvo lekara i studenata medicine dodirivalo njenu matericu neopranim rukama. Zahvaljujući mladom lekaru, ova pošast konačno je mogla biti zaustavljena. Naredio je da svi lekari i studenti posle obdukcija peru ruke hlornim rastvorom. Stopa smrtnosti na lekarskom odljenju porodilišta u bečkoj Opštoj bolnici, smanjila se na ispod 1%.

Ali kolektivna promena ponašanja, ma koliko to lepo zvučalo, može da bude izluđujuće nedostižna. Kada je 1847. Semelvajs rešio misteriju porodiljske groznice nije slavljen kao heroj. Naprotiv, uprkos vidnim rezultatima u porodilištu u kojem je radio, u drugim bolnicama lekari su ignorisali njegovu meru. Mnogi su mu se podsmevali, protiv njega je napisano mnoštvo „naučnih“ radova, koji su objašnjavali da takva pošast kao što je porodiljska groznica ne može da se reši na toliko jednostavan način - običnim pranjem ruku. Lekari u to vreme nikako nisu hteli da prihvate da su oni glavni uzročnici smrti porodilja, pa je Semelvajs je postao prezreni mesija, koga su kolege izopštile iz svog društva. U pokušaju da se odbrani i dokaže da je u pravu, njegovo ponašanje je vremenom postajalo sve čudnije, da bi završio u sanatorijumu za duševne bolesnike. Semelvajsa je posthumno osvetilo istraživanje Luja Pastera o bacilima, nakon čega je postala uobičajena praksa za lekare da temeljno peru ruke pre nego što prime pacijenta.

Ljudski je grešiti

Da li? Mnoštvo savremenih studija pokazuje suprotno, odnosno da bolničko osoblje pere ili dezinfikuje ruke u manje od polovine slučajeva u kojima je to neophodno. Lekari su još nemarniji po tom pitanju od sestara i bolničara. U izveštaju američkog ministarstva zdravlja iz 2004. godine, pod nazivom „Ljudski je grešiti“, izneta je procena da između 44.000 i 98.000 Amerikanaca godišnje umre zbog bolničkih grešaka koje je bilo moguće sprečiti – što je više smrtnih slučajeva nego u automobilskim nesrećama ili od raka dojke – i da je jedna od vodećih grešaka infekcija rane. Najbolja prevencija? Odgovor u izveštaju glasi kratko i jasno: da se češće peru ruke.

Iste godine, britanska vlada je pokrenula kampanju „Operite ruke“, nakon saznanja da higijenski propusti medicinskog osoblja uzrokuju oko 300.000 infekcija godišnje u britanskim bolnicama. Prema pomenutom istraživanju, jedan od četiri lekara i medicinskih sestara ne pere ruke nakon svakog pregleda pacijenta. U kapmpanju, koja je trebalo da podstakne lekare i drugo medicinsko oseoblje da redivno koriste vodu, sapun i alkohol gel, za četiri godine je utrošeno 500.000 funti, ali njeni kreaotori tvrde da je njome spaseno više života nego što je to učinilo bilo koje medicinsko otkriće decenijama unazad. Prema najnovijim podacima, krajem prošle godine je u odnosu na isti period prethodne godine bilo 1.200 manje infekcija u britanskim bolnicama, koje su posledica neredovnog pranja ruku medicinskog osoblja.

Nauprot pohvalama britanskoj vladi da su rezultati daleko prevazišli uložena sredstva, u Australiji je prošle godine izbio nacionalni skandal nakon objave rezultata istraživanja u jednoj dečijoj bolnici u Sidneju. Tokom petomesečnog istraživanja na odeljenju intenzivne nege, od lekara je traženo da prate učestalost sopstvenog pranja ruku. Stopa koju su prijavili je bila 73%. To je bilo daleko od idealnog, ali ne i skandalozno. Međutim, istraživači su ubacili svoje ljude kao insajdere, u vidu „studenata na praksi“, koji su imali zadatak da špijuniraju lekare. Njihova evidencija je bila poražavajuća: ispostavilo se da stopa higijene ruku lekara iznosi bednih 9%.

Daleko bolje rezultate iskazao je medicinski centar Sedars Sinaj u Los Anđelesu. Tamošnje istraživanje, urađeno na sličan načln kao i u Australiji je pokazalo da 65% lekara pere ruke po propisanom protokolu. Ali ako se ima na umu da je reč o bolničkom kompleksu svetske klase, onda su rezultati daleko od zadovoljavajućih. Zato je uprava bolnice rešila da pribegne kampanji zasnovanoj na podsticajnim merama. Formiran je Odred za higijenu, koji je lepio plakate i slao elktronske poruke koje su imale za cilj da na delikatan način podstaknu kolege na veću higijenu, njegovi članovi su svako jutro dočekivali lekare sa bocom dezinfekcionog sredstva, a jedna od metoda je bila i dodeljivanje novčane nagrade za „najredovnije perače ruku“.




Ali, rezultati pozitivne kampanje su bili krajnje mršavi. Do tog saznanja je došlo tokom ručka za specijalno oformljen komitet u svrhu podizanja lične higijene medicinskog osoblja, koji su činili 20 najboljih lekara u bolnici. Pre ručka, njihova koleginica, bolnički epidemiolog, tražila je da svako ostavi otisak svoga dlana u specijalno pripremljenim sterilnim posudama, sa sunđerastim slojem agara. Ručak je završen obeshrabrujućom konstatacijom da kampanja za podizanje svesti o važnosti redovnog pranja ruku nije uspela, prevashodno zato što su se lekari žalili da sa tolikim brojem pacijenata – u proseku 100 pacijenata na jednog lekara dnevno, nemaju kad da poštuju protokol pranja ruku. Tvrdili su da bi na te aktivnosti, ako striktno poštuju bolničke propise, utrošili najmanje polovinu radnog vremena.

Međutim, njihova koleginica epidemiolog, ipak je došla do rešenja. Uzorke lekarskih dlanova, uzete pre nego što su seli da ručaju, poslala je u laboratoriju. Nalazi su bili katastrofalni. Slike koje su dobijene na osnovu njih prikazivale su dlanove najvažnijih ljudi u bolnici, na kojima su registrovane kolone bakterija. I to pre nego što su seli da jedu. Drugim rečima, oni koji svima drže lekcije o zdravom ponašanju, pali su na ispitu za početnike. Nakon duže prepirke i preglasavanja, na kraju je ipak doneta odluka da se slike lekraskih dlanova punih bakterija okače kao kao skrinsejver na kompjuterima širom bolnice. Za lekare – spasioce života po profesiji i zakletvi – ovo sumorno upozorenje pokazalo se jačim od bilo kog podsticaja. Pranje ruku u bolnici ubrzo je skočilo na gotovo 100%, barem kako tvrde potonja istraživanja. Kada se pročulo, i ostale američke bolnice su počele da kopiraju ovo rešenje.

Ovaj naizgled srećan kraj, međutim, iza sebe i dalje ostavlja dilemu. Zašto je toliko teško promeniti ponašanje ljudi, čak i kada su visokobrazovani i kada ono direktno utiče na negativan rezultat njihovog posla, što je u ovom slučaju rizik da usmrte one čije živote treba da spasu.


bif.rs

Da bi znali o čemu pričam kao dodatak ovom tekstu eto procedure kako se ruke pravilno peru i dezinfikuju pred svaku operaciju a tako bi trebalo i pred svaki pregled pacijenata

Pranje i dezinfekcija ruku

Čak 70% svih infekcija potice od loše tretiranih "prljavih ruku".

Prikaz ruku pre i posle pranja/dezinfekcije:



Pre pranja/dezinfekcije Posle pranja/dezinfekcije


Prilikom pranja i dezinfekcije ruku sledite standarde koje propisuje standard EN 12791.


Ruke treba oprati prije prve operacije i ako su ruke vidljivo zaprljane.

Oprati ruke i podlaktice do laktova blagi tečnim sapunom pre upotrebe alkoholnog sredstva
sredstvo za dezinfekciju ruku.

Sterilne cetke koristiti samo za nokte i zanoktice
(ako je potrebno).





Osušiti ruke i podlaktice jednokratnom maramicom.
Nanesite sredstvo za dezinfekciju ruku
na suve ruke.



Uključite dispenzer laktom.



Poštujte postupak pravilnog pranja i dezinfekcije ruku:



1. Trljati dlanove ruku jednu o drugu kružnim pokretima.

2. Trljati dlanom desne ruke gornji deo šake leve ruke, preplićući prste, a nakon toga obrnuto.

3. Trljati dlanove ruku jedan prema drugom - naviše i naniže, uz preplitanje prstiju do njihovih korenova.

4. Okrenuti jagodice prstiju ka unutrašnjosti suprotne šake, savijene trljati jedne o druge.

5. Šakom leve ruke obuhvatiti palac desne ruke, trljati ga rotacionim pokretima, a zatim obrnuto.

6. Jagodice prstiju desne ruke trljati o dlan leve ruke, rotacionim pokretima, a zatim obrnuto.
Utrljajte dezinfisijens na ruke od prstiju ka laktovima u trajanju od najmanje 90 sekundi.




Držite ruke uspravno sa šakama iznad lakata u visini ramena, nakon dezinfekcije.



Ruke moraju biti suve pre oblačenja sterilnog ogrtača i rukavica.

miofarm.