Svesnost pod anestezijom

Ukoliko je anestezija dana na ispravan način, vrlo se malo pacijenata probudi tijekom kirurškog zahvata. Međutim, nova otkrića ukazuju na mogućnost postojanja stanja uma u kojem pacijent nije ni potpuno svjestan niti nesvjestan.

Ovo moguće treće stanje svijesti bi moglo biti ono u kojem pacijent može odgovoriti na naredbe, ali ga ne uznemirava bol ili operacija kojoj je podvrgnut, tvrdi dr. Jaideep Pandit, anesteziolog s koledža St John u Engleskoj, a koji je na Godišnjem kongresu udruge anesteziologa iz Velike Britanije i Irske raspravljao o ovoj ideji.

Dr. Pandit je ovo stanje nazvao „dizanestezija“ i rekao da dokazi o njemu proizlaze iz nedavno provedene studije u kojoj je 34 kirurških pacijenata zaprimilo anesteziju i čija su cijela tijela, osim podlaktice, paralizirana što im je omogućilo da odgovaraju na pitanja o tome jesu li budni ili osjećaju li bol tijekom operacije.

Trećina je pacijenata na pitanje pomicala prst iako su se nalazili pod utjecajem prikladne anestezije, prema studiji objavljenoj u rujnu u časopisu „Anestezija“. Dotičnu je studiju predvodio dr. Ian Russel sa Hull Royal ambulante u Engleskoj.

Dok se pacijenti obično nalaze pod utjecajem anestezije, njih pomno prate liječnici te, ukoliko je potrebno, prilagođavaju količinu anestezije. Cilj je osiguravanje dovoljne količine anestezije kako bi pacijent tijekom operacije ostao potpuno nesvjestan. Međutim, postoji rasprava o tome koliko su doista pouzdani mjerni aparati koji se pritom koriste.

„Ne postoji model za svjesnost,“ rekao je Pandit. „Teško je dizajnirati kontrolni uređaj da prati ono za što ne postoji model za praćenje.“ Kod pacijenata koji su na pitanje odgovarali pomicanjem ruke, liječnici su povećavali dozu anestezije smatrajući da je taj pokret indikator svjesnosti iako Pandit tvrdi da dotični pacijenti nisu bili „svjesni“ dodajući da pomicanje ruke pokazuje da je njihovo stanje uma drugačije od uobičajenog.

Prethodna su istraživanja pokazala da je jedan od 500 pacijenata svjestan tijekom kirurškog zahvata. Iako savjesno nadziru vitalne znakove poput pulsa i krvnog tlaka, anesteziolozi ipak ne mogu sa sigurnošću znati je li pacijent svjestan ili nije. No, nova je studija otkrila da bi mozak mogao biti u stanju proizvesti signal o povratku svijesti, znak koji se može prepoznati elektroencefalografijom (EEG), snimanjem neurološke aktivnosti putem elektroda postavljenih na lubanju.

„Još od 30-ih godina prošlog stoljeća znamo da se moždana aktivnost dramatično mijenja s povećanjem doze anestetika,“ izjavio je koautor studije, anesteziolog Patrick Purdon iz Opće bolnice Massachusetts u Bostonu. „No, praćenje pacijentove moždane aktivnosti nije nikada postala rutinska praksa.“

Neki su anesteziolozi početkom 1990-ih godina počeli koristiti pristup nazvan bispektralni (BIS) indeks u kojem su očitanja jedne elektrode spojena na uređaj koji izračunava i prikazuje broj koji indicira trenutak kada moždana aktivnost pacijenta pada na ljestvici od 100 (potpuna svjesnost) do nule („ravna linija“ EEG-a). Raspon od 40 do 60 se smatra ciljnim nesvjesnim područjem.

No, Purdon objašnjava da su ovaj i ostali slični indeksi samo neizravna mjerenja. 2011.g je tim vođen anesteziologom Michaelom Avidanom s Medicinske škole sveučilišta Washington u St. Louisu utvrdio da je praćenje BIS indeksom nešto manje uspješno pri sprečavanju svjesnosti tijekom kirurškog zahvata od metoda koje se ne temelje na praćenju moždane aktivnosti kao što je, na primjer, ona koja mjeri količinu izdahnute anestezije u pacijentovom dahu. Od 2861 pacijenta praćenih BIS indeksom, sedmero se sjećalo operacije dok su se samo dva pacijenta čiji je dah analiziran, sjećala nečega.

Unatoč svemu, Purdon i njegovi kolege su i dalje nastavili vjerovati da se „nesvjesni potpis“ u mozgu može otkriti. Prošle je godine tim radio s tri pacijenta koji boluju od epilepsije i kojima su elektrode implantirane u mozgove tijekom priprema za operaciju kojom se smanjuje broj napadaja. Prema podacima pojedinačnih neurona u korteksu, mjestu za koje se smatra da se ondje nalazi svijest, istraživači su pacijentima ubrizgali injekciju anestetika propofola. Dragovoljce su zamolili da pritisnu dugme svaki puta kada čuju ton dok se bilježila aktivnost neurona.

Gubitak svijesti, definirane kao trenutak kada je pacijent prestao stiskati dugme, je bio neposredan – 40 sekundi nakon injekcije. Odmah nakon toga je skupina neurona počela emitirati karakteristične spore oscilacije, svojevrsno pulsiranje u električnom polju stanica. Neuroni nisu bili u potpunosti neaktivni, no rafal aktivnosti se pojavio samo na određenim oscilacijskim točkama što je rezultiralo nedosljednom aktivnosti moždanih stanica.

U slijedećem su koraku pokušali otkriti može li se isti potpis otkriti izvana EEG-om. Purdon i njegov tim su regrutirali 10 zdravih dragovoljaca koji su se vrlo sporo podvrgnuli anesteziji korištenjem propofola: anestezija je bila toliko postupna da je cijeli proces trajao ne 40 sekundi nego skoro cijeli sat. Svake su 4 sekunde dragovoljci pritisnuli dugme kao odgovor na klikove ili riječi, uključujući i njihova imena, sve dok se nisu našli u nesvjesnom stanju.

U tom su trenutku EEG očitanja pokazala aktivnost analognu onoj viđenoj u studiji u kojoj su sudjelovali pacijenti s epilepsijom. Alfa valovi, koji su povezani s opuštanjem i pospanošću, su se povećali s gubitkom svjesnosti kao i oni sporiji, „niskofrekventni valovi“. Oba uzorka aktivnosti su počeli opadati vraćanjem svijesti.

Istraživači su također otkrili i uzorak jedinstven prijelaznom razdoblju. Tijekom prelaska u i van nesvjesnog stanja, valovi su se skoro u potpunosti međusobno poništavali: vrhunac ili najviša točka alfa valova se pojavio na „dolu“ niskofrekventnih valova. Ova veza, nazvana uzorak „kroz maksimum“ se može očitati jedino EEG-om i mogla bi biti rani upozoravajući signal da dolazi do povratka svijesti. Obrazac „maksimalnog vrhunca“, u kojem se najviše točke dvije vrste valova pojavljuju zajedno, bi se mogao pokazati kao pouzdan znak da pacijent više nije pod anestezijom.

„To je stroga i elegantna studija,“ kaže Avidan. „Uzorak ‘kroz maksimum’ bi mogao biti dobar rani znak upozorenja.“ No ipak upozorava da su dragovoljci bili zdravi i nisu bili podvrgnuti stvarnom kirurškom zahvatu što znači da su potrebna daljnja istraživanja nad kirurškim pacijentima kako bi se potvrdili rezultati.

Što se događa s mozgom tijekom opće anestezije? Postoje dva fenomena u vezi mozak-um koji se pojavljuju kod pacijenata podvrgnutih kirurškom zahvatu, a koji su pod utjecajem anestezije: snovi uz sjećanje i svjesnost uz sjećanje. No, o čemu pacijenti najčešće sanjaju? Za sada su to najčešće bili snovi o poslu, obitelji i rekreacijskim aktivnostima. Jedna od najviše zabrinjavajućih mogućnosti jest ta da će ljudi sanjati vrlo žive snove o svojim zahvatima i da će zbunjeno smatrati da im se nešto dogodilo zbog snova o probadanju, boli ili kirurškoj katastrofi.

U stručnoj se literaturi sugerira da se to događa u malom broju slučajeva (2-3% operacija). No, kada pacijenti s vremenom shvate da je riječ o sjećanju na san, ono uskoro izblijedi. U manje od 1% operacija pacijenti se bez sumnje mogu prisjetiti mnogih stvarnih detalja vezanih uz kirurški zahvat. Čini se da do toga najčešće dolazi kod određenih kirurških situacija kada vrlo duboka anestezija nije u najboljem interesu za pacijenta – traumatološka operacija, operacija srca ili carski rez.

Procjene vremena kada najčešće dolazi do razdoblja stvarne svijesti se odnose na vrijeme početka i pred kraj kirurškog zahvata. Iznenađujuće mali broj osoba izvijesti o osjećaju akutne boli tijekom rezanja i ostalih procedura od kojih se očekuje da bi mogle izazvati bol. Pacijenti češće osjećaju opći pritisak. U vrlo malom broju slučajeva (manje od 1/10 %) kirurški zahvat pod općom anestezijom vraćanje svijesti stvara veliki emocionalni poremećaj vrlo blizak PTSP-u nakon čega se preporuča profesionalna psihoterapija. Kod pojave takvih slučajeva su najotpornija djeca koja se kasnije oporave brže i potpunije.


wordpress

Šta nam radi anestezija?


I pri samoj pomisli na operaciju i anesteziju svaki se čovek uplaši, a kada hirurška intervencija zaista postane izvesna, kod pacijenta se pomešaju strah od toga da li će operacija doneti očekivane rezultate i strah od same anestezije. Pogotovu kada se radi o opštoj anesteziji, koja uključuje oduzimanje svesti i kada pacijent zapravo strahuje od toga da li će se uopšte probuditi.


Od anesteziloga ne treba da prećutkujete ništa, posebno terapiju koju koristite

Procenat operacija iz kojih se ljudi ne probude toliko je mali da se ovaj strah može svrstati u bespotrebne, ali ipak je nemoguće čoveka kome sledi hirurška intervencija ubediti da ne treba da se boji.


– Čovek se uvek plaši onoga što ne poznaje, a anestezija je svakako jedna od takvih stvari – ocenjuje dr Nebojša Lađević, specijalista anesteziologije i načelnik Odeljenja anestezije i reanimacije Klinike za urologiju Kliničkog centra Srbije.

On dodaje da se taj strah smanjuje kada se između lekara i pacijenta stvori odnos poverenja i lekar objasni pacijentu proceduru kroz koju će proći.


BUDITE ISKRENI ZA SVOJE DOBRO

Sami pacijenti će sebi najbolje pomoći ako budu potpuno iskreni kada lekaru anesteziologu daju podatke o sebi. Međutim, praksa pokazuje da se oni često ponašaju kao da im je najvažnije da uđu u operativni program, pa su u stanju da prećute i važne činjenice o svom zdravstvenom stanju.


– Dešava se, recimo, da pitamo čoveka da li je prehlađen, a on kaže da nije iako je baš tog dana počelo da ga pecka i žari. Krijući to može samo da naškodi sebi i iskomplikuje operativni proces, a nije svrha što pre doći na operaciju, nego doći bezbedno i sigurno. A put do toga jeste iskrenost – kaže naš sagovornik i navodi nekoliko ključnih stvari kojih pacijenti treba da se pridržavaju.

PREMA RIZIKU SE ODREĐUJE TRETMAN

– Kad saberemo sve što jedan pacijent nosi sa sobom od propratnih bolesti i bolest zbog koje je došao da se operiše, mi na osnovu svega toga formiramo skor koji nam govori o tome u koju grupu pacijenata on spada. Da li je bez nekog očekujućeg rizika ili imamo blag, umeren, izražen ili visok operativni rizik. Shodno tome određujemo i uvod u anesteziju i priručnu aparaturu, kao i gde ćemo pacijenta smestiti posle operacije, da li u intenzivnu, poluintenzivnu negu ili možda odmah vratiti na odeljenje – objašnjava dr Lađević.

On ističe da je veoma važno da operisani pacijenti prate preporuke lekara vezane za brzo ustajanje i aktiviranje posle operativnog zahvata, što pomaže ukupnom oporavku.

Neposredno posle operacije kod nekih pacijenata mogu da se jave i izvesni poremećaji u ponašanju i pamćenju. Reč je, objašnjava naš sagovornik, o tzv. postoperativnom kognitivnom poremećaju.

On se manifestuje kao dezorijentisanost pacijenta, koja obično nestaje posle dva-tri dana. Ovaj poremećaj, kaže dr Lađević, ne izaziva anestezija sama već je on posledica celokupnog stresa koji čovek proživi zbog operacije, a to znači operativnog zahvata, anestezije, bola, promene sredine.

blic